こんにちは。
春日部さくら病院スタッフブログ、
今週は薬剤科からお届けします。
3月上旬に「医薬品の安全管理の研修会」を行いました。
みなさん、「ヒヤリ・ハット」はご存知でしょうか。
1件の重大な事故の裏には、29件の軽い事故、300件のヒヤリ、ハッとしたことが潜んでいるというハインリッヒの法則があります。
ヒヤリ・ハットは結果として事故に至らなかったため、すぐに忘れがちになってしまうことが多いのですが、重大な事故が起きた際にはその前に多くのヒヤリ・ハットが潜んでいる可能性があります。そのため、ヒヤリ・ハット事例を集め、各部署で報告・共有することで大きな事故を防止することが期待されています。
お薬に関するヒヤリ・ハットはやはりお薬の取り間違いが挙げられます。名前が似ている薬や、名前は違うものの見た目が似ている薬がたくさんあります。
名前が似ているものの例として、「アマリール」というお薬と「アルマール」というお薬があります。なんとなく似ていると思いませんか？
アマリールは糖尿病のお薬、アルマールは高血圧のお薬とまったく作用の違うお薬なのですが、取り違え事故が多発した結果「アルマール」は名前が変わりました。
次に、見た目が似ている薬の例を挙げます。
バイアルの蓋がどちらもピンク色です。両方とも抗菌薬なのですが、やっつけられる菌に違いがあります。慌てていると、なんとなく取り間違えてしまいそう・・・。
こういったことを院内で注意喚起することにより事故を未然に防ぐ姿勢が大切とされています。
今後もみなさんにより良い医療を提供できるよう邁進していきたいと思います。
薬剤科より
